Chirurgia ortopedica


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Rottura legamenti crociati

Chirurgia del ginocchio

Anatomia e fisiologia

Il ginocchio è l'articolazione più importante e complessa dell'arto inferiore.
Pur avendo un'ampia possibilità di movimento ha una buona stabilità grazie alla presenza dei legamenti.

Nel ginocchio possiamo riconoscere una componente ossea ed un apparato capsulo-legamentoso con formazioni tendinee.
La parte ossea è costituita da:
- Estremità inferiore del femore, rappresentata dalla troclea comprendente i due condili separati dalla gola intercondiloidea.
- Estremità superiore della tibia con i suoi piatti tibiali, interno ed esterno.
- Rotula, posta anteriormente.

Interposti tra i condili femorali e i piatti tibiali sono presenti due formazioni fibrocartilaginee a semi-anello, chiamati menischi, la cui funzione è quella di aumentare la congruenza articolare durante il movimento di flesso-estensione e rotazione del ginocchio.
Il menisco interno ha una forma di semi-luna aperta mentre quello esterno ha forma di "C" chiusa.
Ciascun menisco ha sezione triangolare ed è composto da una zona posteriore detta "corno posteriore", da una anteriore detta "corno anteriore" e da una regione intermedia detta "corpo meniscale".
L'apparato capsulo-legamentoso consente il controllo degli assi di flessione e di rotazione articolare mediante un'azione di stabilizzazione delle componenti ossee.
Possiamo distinguere:
Il sistema di unione centrale o "pivot centrale" situato nella gola intercondiloidea che è costituito dai due legamenti crociati anteriore (L.C.A) e posteriore (L.C.P). I due legamenti crociati sono fondamentali per la stabilità in senso anteroposteriore (cioè sul piano sagittale) del ginocchio.
Questi due legamenti assomigliano a dei corti e robusti cordoni fibrosi che si incrociano ad "X".

Il sistema periferico è formato da un compartimento interno (mediale) e da un compartimento esterno (o laterale). Le strutture più importanti del compartimento interno sono: il legamento collaterale mediale (L.C.M) e il legamento posteriore obliquo. Nel compartimento esterno riconosciamo il legamento collaterale laterale (L.C.L).
I due legamenti collaterali assicurano stabilità al ginocchio in senso medio-laterale (cioè sul piano frontale).
Il compartimento anteriore del ginocchio è chiamato anche "meccanismo estensore del ginocchio". È costituito dalla rotula, che si trova al centro, sulla quale si inseriscono i tendini e i legamenti, e precisamente: sul polo superiore della rotula si inserisce il tendine quadricipitale; ai margini della rotula si inseriscono i legamenti alari; dal polo inferiore della rotula origina il tendine rotuleo che si inserisce poi sulla tuberosità della tibia.
Il fascio vascolo-nervoso decorre posteriormente essendo costituito dall'arteria e dalla vena poplitea e dal nervo sciatico che a questo livello si divide il nervo sciatico popliteo-esterno e nervo tibiale posteriore.
Meccanismo delle lesioni legamentose
I due legamenti del ginocchio che sono più frequentemente interessati da lesioni traumatiche sono: il L.C.A e il L.C.M.
Le lesioni del LCM sono solitamente conseguenza di un trauma laterale (frequente negli sport di "contatto" come calcio, basket, rugby) o di uno stress in valgismo (caduta sugli sci a gambe divaricate).

Le lesioni del LCA fanno spesso seguito ad una torsione del ginocchio (cadute in rotazione come nel basket, pallavolo, sci) oppure per una flessione o estensione massima forzata.

Infine le lesioni del LCP si verificano quasi sempre in caso di trauma diretto anteriore a ginocchio flesso (scontro frontale in auto).

Sintomi dell'instabilità
Si distinguono sintomi della fase acuta e sintomi della fase cronica.

FASE ACUTA
1."Pop": Il paziente nel cadere avverte spesso un rumore come "pop" dal legamento che si lacera seguito da intenso dolore e sensazione di ginocchio lasso, con impossibilità a proseguire l'attività sportiva.
2.Versamento: Nelle ore successive può formarsi un versamento all'interno dell'articolazione, di solito ematico per la lacerazione del legamento e di un piccolo vasello che decorre al suo interno.
FASE CRONICA
1.Cedimento articolare: Si verifica di solito camminando su un terreno inclinato o accidentato, oppure nelle brusche variazioni di direzione. Viene riferita una sensazione spiacevole e spesso dolorosa di insufficienza articolare, a volte associata a nuova distorsione o caduta.
2.Versamento: Costituito quasi sempre da liquido sinoviale di color giallastro. Il versamento compare spesso dopo un episodio di cedimento articolare. Può diventare persistente per l'instaurarsi di un processo infiammatorio cronico.
3.Riduzione della massa muscolare: L'instabilità del ginocchio altera la funzione dell'arto e provoca una riduzione della massa muscolare della coscia, in particolare del quadricipite.
DIAGNOSI
È necessaria un'attenta visita specialistica. L'esame clinico è essenziale per stabilire la gravità della lesione. Esso va eseguito al più presto, per iniziare tempestivamente il trattamento adeguato.
Lo specialista, valutando le modalià del trauma, verificherà il grado di instabilità, la presenza di un eventuale versamento (ematico o sinoviale), ricercando i punti dolorosi ed i segni di eventuali lesioni meniscali associate.

Gli esami strumentali possono essere utili per confermare la diagnosi:
Radiografie che possono evidenziare eventuali fratture.
TC che consente di visualizzare i tessuti molli (legamenti e menischi) e le loro eventuali lesioni.
RMN che permette di evidenziare lesioni meniscali, legamentose e cartilaginee.

TRATTAMENTO
Una lesione legamentosa del ginocchio può essere trattata non chirurgicamente (lesioni periferiche, LCM, LCL) o chirurgicamente (lesioni centrali LCA, LCP, lesioni associate).

L'indicazione dello specialista si baserà su alcuni fattori:
Gravità della lesione.
Età del paziente.
Livello di attività sportiva o lavorativa.
Motivazione del paziente.
TRATTAMENTO DELLE LESIONI PERIFERICHE (L.C.M o L.C.L) (vedi pagine dei collaterali)
(Sono lesioni legamentose che raramente necessitano di una riparazione chirurgica perché vanno incontro a cicatrizzazione completa.
Si distinguono 3 gradi di lesione a gravità crescente che vengono trattate in modo differenziato:
I.Si tratta di un lieve stiramento delle fibre del legamento collaterale con presenza di dolore al ginocchio, a sede mediale o laterale ma senza segni clinici di instabilità.
Trattamento: bendaggio semirigido secondo Jones per 3 settimane.
II.Il legamento collaterale è parzialmente lacerato, con dolore vivo e associata instabilità laterale o mediale del ginocchio.
Trattamento: tutore articolato a ginocchiera per 6 settimane.
Bloccato a 20° per 2-3 settimane con carico parziale.
Libero tra 20° e 90° per altre 3 settimane.

III.Lacerazione pressoché completa del legamento collaterale. Il ginocchio presenta una grave instabilità. Spesso è presente una lesione meniscale associata.
Trattamento: tutore articolato a ginocchiera per 8 settimane
- bloccato a 20° per 2 settimane con carico facoltativo.
- libero tra 20° e 90° per altre 3 settimane con carico.
- senza limitazioni per altre 3 settimane.)

TRATTAMENTO DELLE LESIONI CENTRALI (L.C.A o L.C.P)
Un legamento crociato anteriore (o posteriore) lacerato NON è in grado di cicatrizzare in maniera adeguata.
In caso di lesione del LCA il trattamento deve essere differenziato nella maniera seguente:
PAZIENTE SPORTIVO PROFESSIONISTA: ricostruzione nei giorni successivi il trauma.
1.Lesione del solo LCA: ricostruzione artroscopica del L.C.A
2.Lesione del LCA + LCM (o LCL): ricostruzione artroscopica del LCA + uso di tutore articolato in caso di lesioni associate di grado III dei legamenti collaterali.

PAZIENTE DI ETÀ COMPRESA TRA I 18-40 ANNI
1.Lesione del solo LCA: bendaggio sec. Jones per 3 settimane e quindi immediata FKT per il pieno recupero dell'articolarità. Dopo 2 mesi si ricostruisce artroscopicamente il LCA.
2.Lesione di LCA + LCM (o LCL): tutore per 2 mesi e quindi ricostruzione del LCA dopo il recupero completo della flesso/estensione.

PAZIENTE DI ETÀ > 40 ANNI
Inizialmente il trattamento è di tipo NON chirurgico (bendaggio semirigido per 3 settimane). Se compaiono nel tempo sintomi da instabilità può essere consigliata la ricostruzione artroscopica del LCA.
Le lesioni del LCP sono solitamente trattate in modo conservativo (bendaggio semirigido per 3 settimane e recupero quadricipitale). Se successivamente compaiono sintomi da instabilità posteriore può essere consigliata la ricostruzione artroscopica del LCP.

LA TECNICA DI RICOSTRUZIONE ARTROSCOPICA DEL LCA (LCP)
Il trattamento chirurgico più moderno per una lesione legamentosa centrale è la ricostruzione artroscopica con trapianto del terzo medio del tendine rotuleo o con trapianto del semitendinoso-gracile, prelevati attraverso un' incisione anteriore.
Il trapianto viene fatto passare attraverso tunnels ossei (femorale e tibiale) e quindi posizionato nella sua sede anatomica. Il neo-legamento viene fissato saldamente alle 2 estremità con 2 viti o cambre.
Al termine dell'intervento viene applicato un tutore da mantenere per circa 3-4 settimane.

Bisogna ricordare che a seconda della tecnica usata il trapianto può essere un tendine libero (semitendinoso-gracile) oppure un tendine con annessi tasselli ossei (rotuleo e tibiale) per facilitare la successiva fissazione.

In ogni caso il tendine dopo essere stato trapiantato va incontro ad un lento processo di rimodellamento o di "legamentizzazione" che ne altera profondamente le caratteristiche biomeccaniche. Infatti la capacità di resistenza al carico diminuisce dal momento del distacco; nelle successive settimane si assite ad una sorta di morte cellulare all'interno del tendine stesso che culmina al terzo mese. Con il passare del tempo il trapianto viene rivascolarizzato e la capacità di resistenza al carico gradualmente aumenta riuscendo a raggiungere il 50% della robustezza di un legamento normale a distanza di un anno.

La maturazione del trapianto può essere suddivisa in 4 fasi:
1.Rivestimento sinoviale (primi 6 mesi).
2.Crescita di tessuto fibroso nel trapianto (da 6 a 12 mesi).
3.Ligamentizzazione (dai 12 ai 18 mesi).
4.Maturazione completa (circa 2 anni).
Pertanto sottoporre il trapianto a sforzi eccessivi nell'immediato post-operatorio può essere pericoloso.

RIEDUCAZIONE POST-CHIRURGICA NELLE LESIONI CENTRALI
(Legamento Crociato Anteriore - Legamento Crociato Posteriore)
Gli obiettivi della rieducazione in queste lesioni sono:
Fase immediata (prime 3 settimane)
1.Ottenere un'estensione completa.
2.Permettere la guarigione della ferita.
3.Mantenere un controllo attivo dell'arto.
4.Ridurre il gonfiore.
5.Raggiungere i 90° di flessione.

Fase tardiva (dalla 3 settimana al 5° mese)
1.Recupero progressivo della flessione (120° alla 8° settimana).
2.Completamento della rieducazione muscolare (ginnastica muscolare, isocinetica a partire dal 3° mese, rieducazione sensitivo-motoria).
Fase finale (dal 5° mese in poi)
1.Riacquisto dell'agilità specifica e dell'abilità sportiva desiderata (progressione funzionale).


Dott. Stefano Sala, Medico Chirurgo specialista in ortopedia e traumatologia

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